关键的外卖
人类已经犯了很长、很长时间的错误，可悲的是我们将继续这样做。
在过去，当一个错误被犯时，我们，通常包括犯错误的人，会说他们要么粗心、愚蠢、愚蠢，要么就是太懒了，不想把它做对。用他们的常识怎么样?很明显，他们只是没有运用自己的常识。我们刚刚列出的所有原因都不是人为错误的原因。
人为错误不会造成事故。你在说什么?这不可能是真的!几个世纪以来，我们一直在指责人为错误。
我们都同意人为错误是从来没有以引起…的目的完成的事故．也就是说，没有人会故意发生事故。如果是故意的，我认为正确的说法应该是蓄意破坏。好吧，我们已经确定我们从来没有想过要造成事故，那么是什么在关键时刻干扰了他/她的判断和表现呢?这个结果就是错误。许多人把自己的生命押在他们的行为是正确的，并且输了。
什么会在关键时刻干扰一个人的判断和表现?让我们来看看“十二金刚”。它们是:
对一些人来说，人的错误不会导致事故的观念需要一个范式的转变。一些人会觉得我们只是在为一个粗心的人找借口，他/她必须为自己的行为负责。
我们可以对人为错误做点什么;这是好消息!我们可以学习如何避免犯错误，或者，至少，我们可以减少错误的后果。好的，这里有一个简单的错误:
有人在加完油后不把油盖关上吗?或者更糟，像照片里一样，连着水管就开走了?
最近，我去加油站给我的割草机加油。在那里的时候，我想我也可以把卡车的油箱加满。我先把罐子装满了，然后是卡车。当我给卡车换油帽的时候，我的脑子里一直想着那个便桶，我一定不能忘记它。我把它捡起来，放在卡车的后面，不知怎么的，我没有关上卡车的油门就开走了。我没打算不关上那扇门。常识告诉我在开车离开前要关闭它我想我是有常识的，那我为什么不这么做呢?把汽油放在小货车后面是分散注意力那是在关键时刻发生的。我也在一些压力知道我去商店接妻子的时间有点晚。“肮脏的十二种先决条件”中，至少有两种还在实行;我设法没有完成手头的工作。我犯了一个人为错误。
在过去，甚至在今天，当我们犯了错误，我们试图通过制定新的规则来防止重复。例如，在高速公路的弯道上发生事故，可能会出现一个新的标志，指示前方的弯道，并设置较低的速度限制。为了防止别人犯同样的错误，我们经常制定新的规定。
我们试图减少错误的第二种方法是对飞机进行“墨菲证明”，这样错误就不会重复。变速杆警告喇叭就是一个典型的例子。今天，我们都安装了气盖，这样我们就不会忘记它们，有些车在气门没有关闭的时候会有警示灯。燃料软管的末端有一个分离装置，这样气泵就不会被从底座上扯下来，导致燃料到处泄漏，爆炸的风险很高。
我们人类并不总是遵守规则，我们在找到墨菲证明的方法方面是天才。因此，我们必须训练人们如何避免判断/表现上的错误。
亚历山大·蒲柏(1709年)有句名言:人非圣贤孰能无过;宽恕的,是神”。我们经常用这句话来为我们的错误辩护。我想把这句有300年历史的格言应用到我们现代的飞机维修行业，看看我们是否可以试着减少人为错误，原谅那些无意犯错误的人。
首先，什么是错误?在最简单的形式中，它是“任何结果不是你所期望的”。因此，如果你离婚了，你结婚时就犯了一个错误。有趣的是，我们中的一些人会重复同样的错误不止一次(有人离婚两次吗?)
因此，为了减少人为错误，我们必须从错误中学习。这可能是一种昂贵的学习方式，因为它要求我们在做出反应之前犯错误。遗憾的是，我们并不总是第一次就能学到教训，而是责怪自己的粗心、愚蠢、愚蠢或太懒而不能把事情做好。当你再次犯同样的错误时，它也会让你大吃一惊。
为了从错误中吸取教训，我们必须首先了解为什么我们会犯错误，以及我们如何避免再次犯错误。有了这种认识，我们现在可以开始从我们所犯的错误中学习。我们可以开始建立“安全网”，以确保我们不会再犯同样的错误。安全网是用来帮助确保错误不再重复的实践或过程。例如:你决定每次进屋时都把钥匙挂在一个特殊的钩子上。这将减少你在某个地方丢失它们的机会。更好的是，让我们试着从别人的错误中吸取教训。这要便宜得多，而且通常也不那么痛苦。要做到这一点，我们需要了解错误，因此必须报告和分析它们。
这就是蒲柏那句话的另一半发挥作用的地方——宽恕是神圣的。吉赛尔·理查森，一个人为因素研讨会的主讲人，告诉我们的行业，“只有带着水泥靴子的黑手党有更严厉的纪律政策。”
通常，我们，以及我们行业中的其他人，会因为害怕惩罚而隐藏自己的错误或错误。大多数人会报告他们的错误，如果他们明白他们为什么会犯错误，并且他们相信，如果他们报告，系统会公平地对待他们。为了实现这一点，必须有一个“公正的文化”。
一个公正的文化是，任何错误或险些失手都不会导致纪律，除非是鲁莽或破坏的情况。鲁莽必须被定义为一个错误的情况，在这种情况下，一个人知道有很大的可能会发生错误，但还是选择了它。
现在可以使用风险分析对这些报告的错误进行分析，并采取纠正措施，以消除或减少错误再次发生的机会。这就是一个正常运行的安全管理系统所要做的。我们现在谈论的其实很简单。我们开始关注小事，这样我们就不必关注大事了。我们为小事而工作、呼吸和流汗，有了每个人的参与，我们的行业和从业人员将更加安全。
事实证明，波普在300多年前就说对了。
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